Votre Nom (obligatoire) :

Votre courriel (obligatoire) :

Votre date de naissance (jj/mm/aaaa) (obligatoire) :

Votre téléphone (obligatoire) :

Votre adresse (obligatoire) :

Type de véhicule (obligatoire) :
 Motoneige VTT Autre

Modèle du véhicule (obligatoire) :

Assureur actel du véhicule (obligatoire) :

Véhicule assuré depuis combien d'année (obligatoire) :

Avez-vous eu une (des) réclamations en motoneige dans les trois dernières années (obligatoire) :
 Oui Non

Si oui, combien de réclamation (s) :

Consentement à la stabilité financière pour fin de tarification (obligatoire) :
 Oui Non

Si vous voulez plus d’informations concernant le consentement de la stabilité financière, veuillez communiquer avec un de nos courtiers au 1-800-363-3507