Votre Nom (obligatoire) :

    Votre courriel (obligatoire) :

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    Votre adresse (obligatoire) :

    Type de véhicule (obligatoire) :
    MotoneigeVTTAutre

    Modèle du véhicule (obligatoire) :

    Assureur actel du véhicule (obligatoire) :

    Véhicule assuré depuis combien d'année (obligatoire) :

    Avez-vous eu une (des) réclamations en motoneige dans les trois dernières années (obligatoire) :
    OuiNon

    Si oui, combien de réclamation (s) :

    Consentement à la stabilité financière pour fin de tarification (obligatoire) :
    OuiNon

    Si vous voulez plus d’informations concernant le consentement de la stabilité financière, veuillez communiquer avec un de nos courtiers au 1-800-363-3507