Nouveau véhicule

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Votre nom:(obligatoire)
Adresse courriel:(email valide obligatoire)
Code client:(obligatoire)
Nom de votre compagnie d'assurance:(obligatoire)
Numéro de police:(obligatoire)
Numéro de téléphone:(obligatoire)
Que voulez-vous faire ?(obligatoire)
-- NOUVEAU VÉHICULE --
Marque:
Modèle:
Année:
Numéro de série:
Date effective du changement:
-- CHANGEMENT DE VÉHICULE --
Véhicule remplacé:
-- PROTECTIONS --
Responsabilité civile (chapitre A):(obligatoire)
Collision (chapitre B2):(obligatoire)
Feu, vol, vitres et vandalisme (chapitre B3):(obligatoire)
Feu et vol (chapitre B4):(obligatoire)
Votre véhicule a-t-il été loué ou acheté neuf ?
Indiquez votre choix:
Oui Non
Si oui, désirez-vous avoir la protection de valeur à neuf ?
Indiquez votre choix:
Oui Non
Commentaires:

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